Online bestellen

Met dit bestelformulier kan u online een bestelling maken. Gelieve hieronder zorgvuldig uw gegevens in te vullen.
Indien een voorschrift vereist is kan u dit ook meezenden met de bestelling (zie hieronder bij voorschrift).
Indien u ergens over twijfelt kan u steeds een vraag of opmerking meesturen (zie hieronder bij opmerkingen).

Uw gegevens:

Voornaam:

(verplicht)

Naam:

(verplicht)

E-mail adres:

(verplicht)

Telefoon/gsm: Straat + nummer: Postcode + gemeente:

Uw bestelling:

Aantal

Naam

Vorm

Dosering

Aantal/verpakking

Voorschrift toevoegen (optioneel):

Vragen of opmerkingen (optioneel):

Belangrijk!

Breng bij afhaling van uw bestelling steeds uw voorschrift, SIS-kaart en eventueel attest mee.